Een zorgkundige uit een Zaventems WCC moest zich voor de Brusselse correctionele rechtbank verantwoorden voor het overlijden van een bewoonster. Door een fout bij de opname van de bejaarde vrouw had die wekenlang een te hoge dosis ontstekingsremmers gekregen, waardoor haar immuunsysteem fel verzwakte en ze overleed aan een virus. Het parket vroeg voor de zorgkundige een opschorting, maar volgens de verdediging moest ze vrijgesproken worden. Wat met de CRA?

De bejaarde vrouw was eind oktober 2021 opgenomen in het woonzorgcentrum, na een kort verblijf in het ziekenhuis. In de weken daarop ging de gezondheidstoestand van de vrouw verrassend en zorgwekkend snel achteruit, zodat ze op 4 december al werd overgebracht naar het ziekenhuis. 

Fout op medicatiefiche

"Daar werd meteen vastgesteld dat er op de medicatiefiche van het woonzorgcentrum een fout stond", zei het parket. "De vrouw moest Ledertrexate, een ontstekingsremmer, nemen, maar de dosis op de medicatiefiche was veel te hoog. Uiteindelijk overleed ze op 11 december 2021 in het ziekenhuis, en de autopsie en het toxicologisch onderzoek wezen uit dat het overlijden te wijten was aan die overdreven hoge dosis Ledertrexate. Die had het immuunsysteem van de vrouw zodanig verzwakt dat er sprake was van een meervoudig orgaanfalen."

Onderzoek bracht al snel aan het licht waar het was foutgelopen, namelijk bij de opname van de vrouw in het woonzorgcentrum. Op de medicatiefiche die het slachtoffer uit het ziekenhuis had meegekregen, stond aangegeven dat ze éénmaal per week een dosis Ledertrexate moest krijgen, maar de zorgkundige van het woonzorgcentrum had zich bij de opname vergist en op de medicatiefiche van het woonzorgcentrum aangekruist dat ze die dosis dagelijks moest krijgen.

"Van een normaal voorzichtig zorgkundige mag verwacht worden dat ze die gegevens correct overschrijft", ging het parket verder. "Er is van enig kwaad opzet geen enkele sprake, maar het is wel die fout die geleid heeft tot het overlijden van het slachtoffer. Mogelijk zijn er nadien nog fouten gebeurd, maar zonder die eerste fout zou de vrouw niet zijn overleden."

Ook de nabestaanden van de bejaarde vrouw, die zich burgerlijke partij hadden gesteld, deelden die mening.

CRA

"Ergens zijn we verrast dat ook de coördinerend raadgevend arts van het woonzorgcentrum en het woonzorgcentrum in dit dossier niet vervolgd zijn"', pleitte meester Jean-Christophe De Block. "De arts had het voorschrift kunnen aanpassen, of de apotheker had kunnen opmerken dat het om een ongewoon hoge dosis ging, maar uiteindelijk is de eerste fout in de ketting van gebeurtenissen wel door de zorgkundige begaan."

De verdediging vroeg echter vol overtuiging de vrijspraak.

"De vraag is of dit een fout door gebrek aan voorzorg of onzorgvuldigheid was, of een verschoonbare vergissing", pleitte meester Toon Muysewinkel. "Wij zijn van mening dat het om het laatste gaat. Mijn cliënte is een gedreven zorgkundige die erg gewaardeerd werd door haar collega's en directie. Die bejaarde vrouw moest niet in haar afdeling worden opgenomen, maar het hoofd van die andere afdeling was ziek en de vervanger ook. Mijn cliënte heeft dan eenmalig die intake gedaan en heeft op een Excelsheet een kruisje geplaatst in een verkeerd vakje."

Nieuw voorschrift

Het optreden van de zorgkundige was enkel een administratieve handeling, aldus de verdediging: "De medicatiefiche die op basis van de opname werd opgesteld, is nadien nagekeken en gevalideerd door de coördinerend raadgevend arts van het woonzorgcentrum, trouwens ook de huisarts van het slachtoffer. Nadien heeft op die afdeling meermaals een teamoverleg plaatsgevonden, waarop die arts aanwezig was en de toestand van de bewoners besproken werd. Tweemaal is hij als huisarts ook die bejaarde vrouw gaan bezoeken, nadat de familie aan de alarmbel trok omdat haar toestand achteruit ging. Tweemaal heeft diezelfde arts ook nog een nieuw voorschrift voor Ledertrexate opgesteld, opnieuw met dezelfde foute dosis."

In totaal waren er volgens de verdediging minstens acht momenten geweest waarop de vergissing had kunnen en moeten opgemerkt worden.

"Mijn cliënte schrijft geen medicatie voor", klonk het nog. "Dat moet een arts doen. Op het moment dat een arts, meermaals, die medicatiefiche nakijkt en valideert, stopt het oorzakelijk verband tussen de vergissing van mijn cliënte en de tragische feiten."

De rechtbank spreekt zich uit op 1 oktober.