De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn beide chronische inflammatoire darmziekten (IBD of Inflammatory Bowel Disease). Ze zijn niet alleen gevaarlijk maar hebben ook een negatieve impact op de levenskwaliteit van de patiënt. De diagnose wordt soms pas laat gesteld en de aandoening moet levenslang worden behandeld en nauw worden opgevolgd. De apotheker heeft daarin een centrale rol te vervullen. Hij kan de patiënt immers advies verlenen over preventie en behandeling en voorkomen dat hij zijn toevlucht zoekt tot zelfmedicatie.

Colitis ulcerosa blijft beperkt tot de laatste segmenten van het spijsverteringskanaal. De ziekte van Crohn daarentegen kan tegelijkertijd of achtereenvolgens alle delen van de darm aantasten. Het is een complexe ziekte waarbij heel wat immuunmechanismen betrokken zijn en wordt gekenmerkt door periodes van opstoten en remissie van zeer verschillende duur, intensiteit en vooral ernst.

Toenemende frequentie
Vanuit epidemiologisch oogpunt neemt de incidentie van de ziekte van Crohn toe. De laatste twintig jaar zouden er minstens 30% meer gevallen zijn gerapporteerd. Vandaag treft de ziekte jaarlijks 6,4 personen op 10.000 inwoners, terwijl de cijfers voor colitis ulcerosa stabiel bleven op 4,4/100.000. In België lijden naar schatting 20.000 patiënten aan de ziekte van Crohn en 10.000 aan colitis ulcerosa.

Deze aandoeningen komen voor in drie vormen. De eerste fase is de ontstekingsfase. Die treft alle lagen en weefsels van de darm. De fistuliserende fase is van ulceratieve aard. De ontsteking holt de weefsels letterlijk uit en er ontstaan fistels op de darm. De stenoserende fase ten slotte wordt ingeleid door een verdikking van de wanden van het spijsverteringskanaal als gevolg van genezing. Dit proces kan een darmobstructie veroorzaken.

Oorsprong onbekend
De ziekte van Crohn komt meestal tot uiting aan het begin van de volwassen leeftijd en soms al in de adolescentie. De beginleeftijd situeert zich tussen 15 en 30 jaar en er worden meer vrouwen getroffen dan mannen. Colitis ulcerosa wordt vaak vroeger gediagnosticeerd.

Genetische factoren spelen onmiskenbaar een rol bij de ontwikkeling van deze ziekten. Als een ouder de ziekte van Crohn heeft, maakt hij 2% meer kans om de ziekte door te geven aan een van zijn kinderen. De genetica kan echter niet alles verklaren. Uit studies bij eeneiige tweelingen die bij de geboorte werden gescheiden, blijkt dat slechts in 20 à 60% van de gevallen voor de ziekte van Crohn en in 6 à 19% voor colitis ulcerosa beide kinderen waren getroffen. Er spelen dus ook omgevingsfactoren mee. Dat verklaart waarom IBD’s in de West-Europese landen en in Noord-Amerika vaker voorkomen dan in andere regio’s van de wereld. Zelfs in Europa is de frequentie in het noorden hoger dan in het noord-zuidelijke deel van het continent. Meer en meer wordt met een beschuldigende vinger gewezen naar onze voeding en onze darmflora. Dat blijkt ook uit het feit dat migrantenfamilies bij ons meer kans lopen om de beide ziekten te ontwikkelen dan hun familieleden die zijn achtergebleven in het land van herkomst.

Verschillende vormen
Bij welke symptomen moeten we denken aan de ziekte van Crohn (ZC)?
- Aanhoudende diarree of chronische gastro-enteritis vertegenwoordigen ongeveer 10 à 20% van de gevallen van beginnende ZC.
- Meervoudige anale kloven, recidiverende abcessen of fistels kunnen wijzen op de ziekte.
- Onverklaarde buikpijn, vooral gelokaliseerd in de rechteronderbuik zonder dat er sprake is van appendicitis.
- Subocclusieve of occlusieve episodes wijzen mogelijk op stenose en een gecompliceerde stenoseziekte.

Deze spijsverteringssymptomen kunnen gepaard gaan met verschillende andere klinische tekenen zoals inflammatoire biologie, anemie, tekenen van malabsorptie of een veranderde algemene toestand. Ook tekenen die niet gerelateerd zijn aan de spijsvertering zijn mogelijk: aften, gewrichtspijn, oftalmologische problemen maar ook een onverklaarde groeiachterstand. Die symptomen worden vaak onderschat waardoor een verkeerde diagnose wordt gesteld, met een laattijdige behandeling tot gevolg.

De symptomen van colitis ulcerosa daarentegen – diarree, fecale aandrang, valse aandrang en vooral bloed in de ontlasting – zijn duidelijker. De patiënten gaan veel sneller op consultatie en de ziekte wordt sneller herkend.

De diagnose bij dergelijke ziektebeelden wordt gebaseerd op verschillende elementen: klinische, biologische, histologische, endoscopische en radiologische. Niet alle biologische tests zijn sluitend maar de toenemende aanwezigheid van calprotectine in de ontlasting is discriminerend. Ze wekt het vermoeden van een letsel in de dunne of dikke darm zonder echter specifiek te zijn. Een endoscopie is een onmisbare schakel in de diagnose. Het is immers het enige onderzoek dat de letsels en hun lokalisatie en ernst objectiveert waarna een biopsie kan worden uitgevoerd.
Entero-MRI is het beste onderzoek voor de 
follow-up van de patiënt, maar ook echografie en een CT-scan van de buik helpen om de juiste diagnose te stellen. Dat geldt vooral bij de ziekte van Crohn aangezien deze niet-invasieve onderzoeken letsels in de dunne darm aan het licht brengen. Entero-MRI gebeurt zonder straling en situeert de letsels in hun weefsel- en anatomische context.

Behandeling
De huidige behandelingen van IBD zijn efficiënt maar moeten worden aangepast aan de klachten en symptomen van de patiënt. De ziekte evolueert immers met opstoten die zelfs bij dezelfde patiënt aanzienlijk van elkaar kunnen verschillen.

Na een fase van opstoten volgt soms een zeer lange fase van remissie. Sommige patiënten krijgen tijdens hun hele leven slechts één opstoot. De frequentie van de opstoten bepaalt de ernst van de ziekte.

Geen enkele behandeling kan vandaag IBD genezen. 
De ziekte kan echter wel grotendeels worden onderdrukt om de impact op de levenskwaliteit – in het gezin, het sociale leven, op het werk, enz. – te verminderen. Aminosalicylaten zoals sulfasalazine en mesalazine zijn de beste keuze bij colitis ulcerosa maar worden niet langer aanbevolen bij de ziekte van Crohn. Toch blijven heel wat specialisten ze voorschrijven vanwege hun kankerwerende werking.
Topische corticosteroïden zoals budesonide zijn interessant voor de crohnletsels in de rechteronderbuik. Beclamethason daarentegen wordt vooral gebruikt bij colitis ulcerosa omdat het zich verspreidt over de hele dikke darm. Topische middelen verminderen het risico van systemische bijwerkingen maar zijn minder efficiënt dan klassieke corticosteroïden zoals methylprednisolon. Dit laatste product is bijzonder efficiënt maar induceert ook een verslavingsrisico bij de patiënten. Patiënten zoeken vaak hun toevlucht tot zelfmedicatie, zonder zich bewust te zijn van de risico’s op lange termijn.

Daarom kunnen immuno‑
suppressiva een oplossing zijn. Ze worden immers gebruikt als basisbehandeling die de ziekte stabiliseert en systemische corticosteroïden worden achterwege gelaten. Er bestaan verschillende soorten immunosuppressiva zoals methotrexaat, thiopurines en ciclosporine.

Biotherapie, een nieuwkomer op de farmaceutische markt, is de keuzebehandeling voor inflammatoire en fistuliserende vormen van IBD’s. Eveneens afdoend zijn de nieuwe behandelingen met immuuntherapie die een beroep doen op gehumaniseerde antilichamen.

Maar ook de symptomatische behandelingen van diarree en krampen blijven uiteraard belangrijk.

En opereren?
Bij de ziekte van Crohn moeten we elke medische behandelingsoptie afwegen tegenover die andere optie: opereren. Aanvankelijk zal een operatie enkel worden vooropgesteld bij de ernstige vormen van de ziekte. Naar schatting wordt echter 50% van de patiënten geopereerd na 5 jaar en 80% nadat de ziekte gedurende 20 jaar is geëvolueerd. Een operatie geneest de ziekte van Crohn echter lang niet altijd.

Bij colitis ulcerosa biedt ze heel vaak verbetering, maar ze veroorzaakt ook een hele reeks ongemakken zoals een toename van het aantal toiletbezoeken per dag. Bovendien gaat een operatie gepaard met intrinsieke complicaties zoals infecties en pouchitis, ontsteking van de nieuwe ileo-anale pouch. Ook dat is een reden waarom een operatie enkel wordt uitgevoerd als de medische behandeling heeft gefaald of als er een kankerrisico bestaat. Patiënten met IBD maken na 10 jaar evolutie van hun ziekte dubbel zoveel kans om colorectale kanker te ontwikkelen.

In de apotheek!
Ondanks een goede initiële behandeling en een behoorlijke follow-up komen patiënten toch vaak advies vragen in de apotheek. Het is bekend dat roken de ontwikkeling en verergering van de symptomen in de hand werkt. Daarom raden we de patiënten steeds aan om te stoppen met roken. Er zijn daarvoor heel wat hulpmiddelen op de markt en de apotheker is bijzonder goed geplaatst om de patiënt te begeleiden bij zijn keuze.

Daarnaast krijgen we ook vaak vragen over de voeding. Hoewel het niet is bewezen dat de voeding op zich de toestand van de patiënt kan verergeren, kan een uitsluitingsdieet in bepaalde gevallen nuttig zijn. Na het dieet moet de patiënt het betreffende voedingsproduct beetje bij beetje weer beginnen te eten. In het algemeen is een gezond en evenwichtig dieet aanbevolen. De patiënten mogen echter niet méér gaan eten en moeten het voedsel goed kauwen.

Voedingssupplementen kunnen bepaalde tekorten aanvullen die met name kunnen resulteren uit het uitsluitingsdieet. Pre- en probiotica kunnen helpen om een gezonde darmflora te herstellen na een antibioticakuur of een inflammatoire episode. Lichaamsbeweging is altijd belangrijk, maar zeker patiënten met IBD kunnen er baat bij hebben.

Ten slotte is er nog het probleem van de toegang tot toiletten. Dat kan zodanige proporties aannemen dat de patiënt soms bijna het huis niet meer uit durft. Er bestaan nochtans oplossingen voor, bijvoorbeeld een sticker aanbrengen op het raam zodat patiënten weten dat ze indien nodig het toilet kunnen gebruiken. Ook smartphone-apps zoals WCASAPP of WC Finder, verkrijgbaar in iOS en Google Play, kunnen soelaas bieden. Zij geolokaliseren de gebruiker en wijzen hem de weg naar het dichtstbijzijnde toilet.

IBD’s zijn chronische ziekten met een grote impact op de levenskwaliteit van de patiënten, maar ook van hun familie. Alle zorgverstrekkers kunnen hun steentje bijdragen om het deze patiënten wat makkelijker te maken…